ΙΣΤΟΡΙΚΟ - BALANTIA APP

Στοιχεία επικοινωνίας

Ποιο είναι το πλήρες όνομά σας;

Όνομα

Επώνυμο

Ποια είναι η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σας;

Confirm Ποια είναι η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σας;

Ποιο είναι το επάγγελμά σας;

Σε ποια χώρα ζείτε;

Πολιτεία

Σε ποια πόλη κατοικείτε;

Ποιος είναι ο αριθμός τηλεφώνου σας;

Πώς μάθατε για την Balantia;

Προσδιορίστε

Χρησιμοποιείτε αυτήν τη περίοδο την εφαρμογή balantia;

👍 Ναι

👎 Όχι

Προφίλ

Προτιμώμενες μονάδες

kg, cm

lb, ft

Ποιο είναι το ύψος σας;

ft in

Ποιο είναι το τρέχον βάρος σας;

lbs

Ποιο είναι το ύψος σας;

cm

Ποιο είναι το τρέχον βάρος σας;

kg

Ποιο είναι το φύλο σας;

♂️ Άνδρας

♀️ Γυναίκα

Ποια είναι η ημερομηνία γέννησής σας;

Γνωρίζετε το ποσοστό σωματικού λίπους σας;

Στόχοι

Ποιοι είναι οι διατροφικοί σας στόχοι;

Προσδιορίστε

Είναι αποκλειστικός ο θηλασμός;

👎 Ναι

👍 Όχι

Σε ποια εβδομάδα της εγκυμοσύνης βρίσκεστε αυτήν τη στιγμή;

Ποιος είναι ο στόχος σας για το βάρος;

↘️ Απώλεια βάρους

➡️ Διατήρηση βάρους

↗️ Αύξηση βάρους

Ποιο είναι το επιθυμητό βάρος σας;

Πόσο γρήγορα θα θέλατε να αλλάξει το βάρος σας;

Αργά (~0,3 kg/εβδομάδα)

Μέτρια (~0,5 kg/εβδομάδα)

Τυπικά (~0,75 kg/εβδομάδα)

Γρήγορα (~1 kg/εβδομάδα)

Πολύ γρήγορα(~1,3 kg/εβδομάδα)

Δεν είμαι σίγουρος/η

Πόσο γρήγορα θα θέλατε να αλλάξει το βάρος σας;

Αργά (~0,3 kg/εβδομάδα)

Μέτρια (~0,5 kg/εβδομάδα)

Τυπικά (~0,75 kg/εβδομάδα)

Γρήγορα (~1 kg/εβδομάδα)

Πολύ γρήγορα(~1,3 kg/εβδομάδα)

Δεν είμαι σίγουρος/η

Πόσο γρήγορα θα θέλατε να αλλάξει το βάρος σας;

Αργά (~0.7 lbs/ εβδομάδα)

Μέτρια (~1.1 lbs/ εβδομάδα)

Τυπικά (~1.7 lbs/ εβδομάδα)

Γρήγορα (~2.2 lbs/ εβδομάδα)

Πολύ γρήγορα (~2.9 lbs/ εβδομάδα)

Δεν είμαι σίγουρος/η

Πόσο γρήγορα θα θέλατε να αλλάξει το βάρος σας;

Αργά (~0.7 lbs/ εβδομάδα)

Μέτρια (~1.1 lbs/ εβδομάδα)

Τυπικά (~1.7 lbs/ εβδομάδα)

Γρήγορα (~2.2 lbs/ εβδομάδα)

Πολύ γρήγορα (~2.9 lbs/ εβδομάδα)

Δεν είμαι σίγουρος/η

Έχετε ακολουθήσει κάποια δίαιτα στο παρελθόν;

👍 Όχι

👎 Ναι

Πόσα κιλά χάσατε;

Πόσα lbs χάσατε;

Πήρατε ξανά βάρος μετά;

👍 Όχι

👎 Ναι

Πληροφορίες υγείας

Έχετε κάποια διαγνωσμένη ιατρική πάθηση;

👎 Όχι

👍 Ναι

Προσδιορίστε

Έχετε κάνει κάποια χειρουργική επέμβαση;

👎 Όχι

👍 Ναι

Προσδιορίστε

Έχετε κάποια αλλεργία;

👎 Όχι

👍 Ναι

Προσδιορίστε

Έχετε κάποια τροφική δυσανεξία;

👎 Όχι

👍 Ναι

Προσδιορίστε

Έχετε πρόσφατα αποτελέσματα ιατρικών εξετάσεων;

👎 Όχι

👍 Ναι

Ανέβασμα αρχείου

Maximum file size: 134.22MB

Λαμβάνετε αυτήν τη στιγμή κάποια φάρμακα;

👎 Όχι

👍 Ναι

Φαρμακευτική αγωγή

Όνομα φαρμάκου

Λόγος

Δόση

Συχνότητα χρήσης

Προσθήκη άλλου Αφαίρεση

Χρησιμοποιείτε θεραπεία με GLP-1 (π.χ. Ozempic, Wegovy, Mounjaro);

👎 Όχι

👍 Ναι

GLP-1

Όνομα φαρμάκου

Δόση

Διάρκεια χρήσης

Τα αποτελέσματά σας μέχρι στιγμής;

Προσθήκη άλλου Αφαίρεση

Έχετε χρησιμοποιήσει στο παρελθόν φάρμακα για απώλεια βάρους;

👎 Όχι

👍 Ναι

Medication

Όνομα φαρμάκου

Δόση

Πόσο καιρό πριν;

Τα αποτελέσματά σας;

Προσθήκη άλλου Αφαίρεση

Λαμβάνετε συμπληρώματα διατροφής; (π.χ. σκόνη πρωτεΐνης, κρεατίνη, ωμέγα-3, βιταμίνη D)

👎 Όχι

👍 Ναι

Dietary supplements

Όνομα συμπληρώματος

Λόγος

Δόση

Συχνότητα χρήσης

Προσθήκη άλλου Αφαίρεση

Διατροφικές συνήθειες

Ακολουθείτε κάποιο συγκεκριμένο διατροφικό πρότυπο;

Προσδιορίστε

Ακολουθείτε διαλειμματική νηστεία;

👎 Όχι

👍 Ναι

Ώρα έναρξης

Ώρα λήξης

Υπάρχει κάποιο τρόφιμο που δεν σας αρέσει;

👎 Όχι

👍 Ναι

Καταγράψτε τα τρόφιμα που δεν καταναλώνετε

Υπάρχουν φαγητά που σας αρέσουν ιδιαίτερα;

👎 Όχι

👍 Ναι

Καταγράψτε φαγητά που σας αρέσουν ιδιαίτερα

Προτιμάτε εποχιακά τρόφιμα;

👎 Όχι

👍 Ναι

Περιγράψτε ένα τυπικό πρωϊνό γεύμα:

Τρώτε πρωινό συνήθως;

👎 Όχι

👍 Ναι

Προτιμήσεις πρωινού

Σπιτικό (π.χ. αυγά, τοστ, βρώμη, γιαούρτι με φρούτα)

Εν κινήσει (π.χ. είδη αρτοποιίας, επιλογές καφετέριας)

Έτοιμο γεύμα (π.χ. υπηρεσίες παράδοσης γευμάτων, γεύματα με ετικέτες)

Άλλο

Περιγράψτε το πρωινό σας

Είναι το πρωινό σας παρόμοιο τα Σαββατοκύριακα;

👎 Όχι, είναι διαφορετικό

👍 Ναι, είναι παρόμοιο

Περιγράψτε:

Περιγράψτε ένα τυπικό μεσημεριανό γεύμα:

Τρώτε μεσημεριανό συνήθως;

👎 Όχι

👍 Ναι

Προτιμήσεις μεσημεριανού

Σπιτικό (π.χ. ψητό κοτόπουλο με ρύζι, ζυμαρικά, μαγειρευτά φαγητά)

Εστιατόριο (π.χ. επαγγελματικό γεύμα, μπέργκερ με πατάτες, πιάτο ζυμαρικών, συνδυασμός σούσι)

Γρήγορο γεύμα (π.χ. βραστά αυγά, σάντουιτς, τυλιχτό ψωμί, τοστ, instant noodles, σαλάτα τόνου)

Έτοιμο γεύμα (π.χ. υπηρεσίες παράδοσης γευμάτων, γεύματα με ετικέτες)

Άλλο

Περιγράψτε το τυπικό σας γεύμα

Είναι το μεσημεριανό σας γεύμα το ίδιο τα Σαββατοκύριακα;

👎 Όχι, είναι διαφορετικό

👍 Ναι, είναι παρόμοιο

Περιγράψτε:

Περιγράψτε ένα τυπικό βραδινό γεύμα:

Τρώτε βραδινό συνήθως;

👎 Όχι

👍 Ναι

Προτιμήσεις βραδινού

Σπιτικό (π.χ. μπριζόλα με λαχανικά, ψάρι στο φούρνο, μαγειρευτά φαγητά)

Εστιατόριο (π.χ. γεύμα με steakhouse, δείπνο με σούσι, πιάτο ζυμαρικών, πακέτο)

Γρήγορο γεύμα (π.χ. βραστά αυγά, ομελέτα, τοστ, στιγμιαία noodles, σαλάτα τόνου)

Έτοιμο γεύμα (π.χ. υπηρεσίες παράδοσης γευμάτων, γεύματα με ετικέτες)

Άλλο

Περιγράψτε το τυπικό σας βραδινό

Είναι το βραδινό σας το ίδιο τα Σαββατοκύριακα;

👎 Όχι, είναι διαφορετικό

👍 Ναι, είναι παρόμοιο

Περιγράψτε:

Περιγράψτε ένα τυπικό καθημερινό μοτίβο σνακ / ενδιάμεσων γευμάτων:

Συνήθως τρώτε σνακ ανάμεσα στα γεύματα;

👎 Όχι

👍 Ναι

Πόσα σνακ τρώτε συνήθως την ημέρα;

Περιγράψτε τα σνακ που τρώτε συνήθως.

Είναι τα σνακ σας τα ίδια τα Σαββατοκύριακα;

👎 Όχι, είναι διαφορετικά

👍 Ναι, είναι παρόμοια

Περιγράψτε:

Βάζετε αλάτι στο φαγητό σας;

👎 Όχι

👍 Ναι

Χωρίς προτίμηση

Τι μέγεθος μερίδας τρώτε συνήθως;

Μικρές μερίδες

Τυπικές μερίδες

Μεγάλες μερίδες

Πόσο συχνά τρώτε γλυκά;

Ποτέ

Ενίοτε

1-2 φορές την εβδομάδα

3-4 φορές την εβδομάδα

5-6 φορές την εβδομάδα

Καθημερινά

Τι είδους γλυκά επιλέγετε συνήθως;

Παγωτό

Μικρά επιδόρπια (π.χ. μπισκότα, καραμέλες)

Επιδόρπια ψημένα σε ταψί

Σοκολάτα

Κέικ

Γλυκά του κουταλιού

ΆλλοΆλλο

Πόσα γλυκά καταναλώνετε συνήθως;

Λίγα

Μερικά

Πολλά

Νερό

Πόσο νερό πίνετε την ημέρα;

Καθόλου

1–2 ποτήρια

3–4 ποτήρια

5–6 ποτήρια

7–8 ποτήρια

Περισσότερα από 8 ποτήρια

Καφεΐνη

Πίνετε καφέ κατά τη διάρκεια της ημέρας;

👎 Οχι

Ενίοτε

1 ανά ημέρα

2 ανά ημέρα

3 ανά ημέρα

Πάνω από 3 την ημέρα

Τι είδους καφέ πίνετε συνήθως;

Προσδιορίστε

Περιέχει ο καφές σας καφεΐνη;

Με καφεΐνη

Χωρίς καφεΐνη (ντεκαφεϊνέ)

Και οι δύο

Προσθέτετε ζάχαρη / γλυκαντικά στον καφέ σας;

👎 Όχι

👍 Ναι

Τύπος γλυκαντικού:

Ζάχαρη

Σακχαρίνη

Στέβια

ΆλλοΆλλο

Ποσότητα:

Προσθέτετε γάλα στον καφέ σας;

👎 Όχι

👍 Ναι

Τύπος γάλακτος:

Γάλα μη αποβουτυρωμένο

Ημιαποβουτυρωμένο γάλα

Αποβουτυρωμένο γάλα

Συμπυκνωμένο γάλα

Γάλα φυτικής προέλευσης (π.χ. αμυγδάλου, σόγιας, βρώμης)

Δεν γνωρίζω

ΆλλοΆλλο

Ποσότητα γάλακτος:

Μικρή ποσότητα

Μέτρια ποσότητα

Μεγάλη ποσότητα

Δεν γνωρίζω

ΆλλοΆλλο

Τι τύπο γάλακτος περιέχει συνήθως;

Γάλα μη αποβουτυρωμένο

Ημιαποβουτυρωμένο γάλα

Αποβουτυρωμένο γάλα

Συμπυκνωμένο γάλα

Γάλα φυτικής προέλευσης (π.χ. αμυγδάλου, σόγιας, βρώμης)

Δεν γνωρίζω

ΆλλοΆλλο

Beverages

Πίνετε άλλα ποτά;

👎 Όχι

👍 Ναι

Ζαχαρούχα αναψυκτικά

Αναψυκτικά διαίτης

Φυτικά αφεψήματα (π.χ. τσάι)

Συσκευασμένοι χυμοί

Φρέσκοι χυμοί

Άλλο

Προσδιορίστε

Αλκοόλ

Καταναλώνετε αλκοόλ;

👎 Όχι

Ενίοτε

1–2 φορές την εβδομάδα

3–4 φορές την εβδομάδα

Καθημερινά

Πόσο καταναλώνετε συνήθως;

1 ποτό

2–3 ποτά

4–6 ποτά

Περισσότερα από 6 ποτά

Είδος αλκοόλ που συνήθως προτιμάτε (π.χ. κρασί, μπύρα, βότκα)

Φυσική δραστηριότητα και τρόπος ζωής

Πόσο συχνά γυμνάζεστε;

Καθιστικός τρόπος ζωής (χωρίς δομημένη άσκηση)

Ελαφρώς ενεργός/η (1-2 προπονήσεις την εβδομάδα)

Μέτρια δραστηριότητα (3-4 προπονήσεις την εβδομάδα)

Πολύ δραστήριος/α (5+ προπονήσεις την εβδομάδα)

Πόσο δραστήριος/α είστε κατά τη διάρκεια της ημέρας;

Κυρίως καθιστή (εργασία γραφείου, ελάχιστη κίνηση)

Ελαφριά κίνηση (λίγο περπάτημα ή ορθοστασία κατά τη διάρκεια της ημέρας)

Ενεργή εργασία (όρθια στάση ή περπάτημα το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας)

Σωματικά απαιτητική εργασία (χειρωνακτική εργασία, κατασκευές, ανύψωση βαρέων αντικειμένων)

Καπνίζετε;

👎 Όχι

👍 Ναι

Πόσα χρόνια καπνίζετε;

Αριθμός τσιγάρων ανά ημέρα:

Πόσες ώρες κοιμάστε συνήθως τη νύχτα;

Λιγότερο από 6 ώρες

6–8 ώρες

Πάνω από 8 ώρες

Δεν γνωρίζω

Πώς θα αξιολογούσατε την ποιότητα του ύπνου σας;

Καλή

Μέτρια

Κακή

Υποβολή ερωτηματολογίου

Υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να γνωρίζει ο διαιτολόγος σας;

Συγκατάθεση & Δήλωση

Επιβεβαιώνω ότι οι πληροφορίες που έχω παράσχει είναι αληθείς, πλήρεις και ακριβείς.

Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και συμφωνώ με την Πολιτική Απορρήτου και τους Όρους Χρήσης.

Συναινώ στη συλλογή, την αναθεώρηση και την επεξεργασία των πληροφοριών υγείας και των προσωπικών πληροφοριών που παρέχω για τον σκοπό της διατροφικής αξιολόγησης, της παροχής υπηρεσιών και της συνεχούς υποστήριξης, σύμφωνα με την Πολιτική Απορρήτου και τους ισχύοντες νόμους περί προστασίας δεδομένων.

History

LIVE SESSIONS

Φόρμα Ιστορικού Υγείας & Διατροφής Balantia

Στοιχεία επικοινωνίας

Προφίλ

Στόχοι

Πληροφορίες υγείας

Φαρμακευτική αγωγή

GLP-1

Medication

Dietary supplements

Διατροφικές συνήθειες

Περιγράψτε ένα τυπικό πρωϊνό γεύμα:

Περιγράψτε ένα τυπικό μεσημεριανό γεύμα:

Περιγράψτε ένα τυπικό βραδινό γεύμα:

Περιγράψτε ένα τυπικό καθημερινό μοτίβο σνακ / ενδιάμεσων γευμάτων:

Πόσο συχνά τρώτε γλυκά;

Νερό

Καφεΐνη

Beverages

Αλκοόλ

Φυσική δραστηριότητα και τρόπος ζωής

Υποβολή ερωτηματολογίου