Πότε σιτίζομαι, τι τρώω και γιατί έχει σημασία η σωστή επανασίτιση
Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια φλεγμονώδης κατάσταση που διαταράσσει προσωρινά τη φυσιολογική λειτουργία του παγκρέατος και επηρεάζει ολόκληρη τη μεταβολική ισορροπία του οργανισμού. Για τον λόγο αυτό, η διατροφική αντιμετώπιση δεν είναι απλώς υποστηρικτική — αποτελεί βασικό μέρος της αποκατάστασης.
Η σωστή χρονική στιγμή επανασίτισης, η επιλογή κατάλληλου διαιτητικού σχήματος και η αποφυγή άσκοπης παρατεταμένης νηστείας μπορούν να επηρεάσουν ουσιαστικά την πορεία της νόσου και την πρόληψη επιπλοκών.
Σε αυτό το άρθρο εξετάζουμε:
- τι συμβαίνει διατροφικά στις πρώτες ημέρες νοσηλείας
- πότε είναι ασφαλής η επανασίτιση
- τι γίνεται όταν η από του στόματος σίτιση δεν είναι εφικτή
- ποια δίαιτα ακολουθείται μετά την επανέναρξη σίτισης
- αν απαιτούνται συμπληρώματα
- τι ισχύει μακροπρόθεσμα
Η αρχική διατροφική αντιμετώπιση
Για την αρχική αντμετώπιση επεισοδίου παγκρεατίτιδας, ο στόχος είναι η αποφόρτιση του παγκρέατος και η σταθεροποίηση της ομοιόστασης (πίνακας 1). Για τον λόγο αυτό εφαρμόζεται προσωρινή νηστεία (Nothing Per Os), ώστε να ελαχιστοποιηθεί η διέγερση της εξωκρινούς παγκρεατικής λειτουργίας.
Παράλληλα χορηγείται επιθετική ενδοφλέβια ενυδάτωση με ισοτονικά διαλύματα (250 – 500 mL/ ώρα), ιδιαίτερα στις πρώτες 12–48 ώρες, για τη διόρθωση διαταραχών υγρών και ηλεκτρολυτών και τη διατήρηση του ενδοαγγειακού όγκου. Η συχνή επανεκτίμηση είναι κρίσιμη, καθώς οι ανάγκες μεταβάλλονται δυναμικά.
Η παρατεταμένη νηστεία όμως δεν είναι αθώα. Η πλήρης αποχή από τροφή μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία του εντερικού βλεννογόνου και αυξημένο κίνδυνο επιμόλυνσης. Γι’ αυτό η επανασίτιση ξεκινά μόλις το επιτρέψει η κλινική εικόνα.
Πίνακας 1. Συστάσεις για την αρχική αντιμετώπιση επεισοδίου παγκρεατίτιδας.
| Aggressive hydration, defined as 250–500 ml per hour of isotonic crystalloid solution should be provided to all patients, unless cardiovascular, renal, or other related comorbid factors exist. Early aggressive intravenous hydration is most beneficial during the first 12–24 h, and may have little benefit beyond this time period (strong recommendation, moderate quality of evidence) |
| In a patient with severe volume depletion, manifest as hypotension and tachycardia, more rapid repletion (bolus) may be needed (conditional recommendation, moderate quality of evidence) |
| Lactated Ringer’s solution may be the preferred isotonic crystalloid replacement fluid (conditional recommendation, moderate quality of evidence) |
| Fluid requirements should be reassessed at frequent intervals within 6 h of admission and for the next 24–48 h. The goal of aggressive hydration should be to decrease the BUN (strong recommendation, moderate quality of evidence) |
| Από: Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108(9):1-14 |
Πότε μπορεί να ξεκινήσει η επανασίτιση
Η έναρξη σίτισης καθορίζεται κυρίως από την υποχώρηση του πόνου και των συνοδών συμπτωμάτων όπως ναυτία, εμετοί και ειλεός. Όταν αυτά βελτιωθούν, η σίτιση μπορεί να ξεκινήσει άμεσα καθότι κλινικές και πειραματικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η μη λήψη τροφής (bowel rest) οδηγεί σε ατροφία του εντερικού βλεννογόνου καθώς και σε αύξηση των επιπλοκών επιμόλυνσης από τη βακτηριακή αλλόθεση λόγω διάσπασης του εντερικού φραγμού. Η ύπαρξη κοιλιακού άλγους έστω και προοδευτικά μειούμενου αποτελεί αντένδειξη για την έναρξη από του στόματος σίτισης. Εφόσον η σίτιση από του στόματος δεν καταστεί δυνατή εντός των 5 -7 ημερών νοσηλείας τότε την 8η ημέρα η παροχή των θερμίδων θα πρέπει να γίνεται με τη μορφή εντερικής σίτισης κυρίως, αλλά και παρεντερικής διατροφής (ολικής ή μερικής) ανάλογα με την ανοχή του ασθενούς. Εφόσον η εντερική σίτιση γίνει ανεκτή συνεχίζεται με τη χορήγηση στοιχειακών ή ημιστοιχειακών διαλυμάτων μέχρι να καταστεί δυνατή η μετάβαση σε από του στόματος διατροφή. Τα στοιχειακά διαλύματα εντερικής σίτισης προκαλούν λιγότερη διέγερση της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος και μειώνουν γενικά τη δραστηριότητα του. Σε περίπτωση που δεν καλύπτονται οι θρεπτικές και θερμιδικές ανάγκες του ασθενούς ικανοποιητικά, τότε μπορεί να γίνει συγχορήγηση και παρεντερικής διατροφής. Αν η χορήγηση εντερικής σίτισης δεν μπορεί να εφαρμοσθεί, τότε η παρεντερική διατροφή αποτελεί τη λύση εκλογής. Στον πίνακα 2 φαίνονται οι διατροφικές συστάσεις στην οξεία παγκρεατίτιδα.
Πίνακας 2. Διατροφικές συστάσεις στην οξεία παγκρεατίτιδα.
| In mild AP, oral feedings can be started immediately if there is no nausea and vomiting, and the abdominal pain has resolved (conditional recommendation, moderate quality of evidence) |
| In mild AP, initiation of feeding with a low-fat solid diet appears as safe as a clear liquid diet (conditional recommendations, moderate quality of evidence) |
| In severe AP, enteral nutrition is recommended to prevent infectious complications. Parenteral nutrition should be avoided, unless the enteral route is not available, not tolerated, or not meeting caloric requirements (strong recommendation, high quality of evidence) |
| Nasogastric delivery and nasojejunal delivery of enteral feeding appear comparable in efficacy and safety (strong recommendation, moderate quality of evidence) |
| Από: Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108(9):1-14 |
Τι δίαιτα ακολουθείται μετά την επανασίτιση
Για την ορθή υποστήριξη της θρέψης του ασθενούς, η επιλογή κατάλληλου διαιτητικού σχήματος για την από του στόματος σίτιση σε έδαφος παγκρεατίτιδας είναι μείζονος σημασίας, διότι αφενός πρέπει να εξασφαλίζεται η ελαχιστοποίηση της διέγερσης της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος και ταυτόχρονα να αντιμετωπίζεται ο πρωτεϊνοενεργειακός υποσιτισμός που συχνά παρουσιάζεται σε αυτούς τους ασθενείς. Για να εξασφαλιστεί λοιπόν η υποστήριξη θρέψης και να ελαχιστοποιηθεί η διέγερση της παγκρεατικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνει σταδιακά μετάβαση από υδρική ή άλιπο δίαιτα σε ειδικό διαιτητικό σχήμα όπου η πρόσληψη λίπους να μην υπερβαίνει το 20 – 25% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης (Total Energy Expenditure – TEE). Ασθενείς που λαμβάνουν παγκρεατικά ένζυμα ανέχονται δίαιτα με πρόσληψη λίπους μέχρι και 30% του ΤΕΕ. Γενικά το χορηγούμενο διατροφικό λίπος θα πρέπει να είναι το μέγιστο που μπορεί να ανεχθεί ο ασθενής οπότε σε περίπτωση έντονης συμπτωματολογίας η μείωση της πρόσληψης λίπους σε 40-60 γρ/ ημέρα ίσως κριθεί απαραίτητη. Σε αυτά τα περιστατικά που η δίαιτα είναι ιδιαίτερα φτωχή σε λίπος η χορήγηση συμπληρώματος τρυγλικεριδίων μέσης αλύσου βελτιώνει την απορρόφηση λίπους και ενισχύει το ενεργειακό ισοζύγιο. Στόχος της διαιτητικής αγωγής είναι η διατήρηση φυσιολογικού ενεργειακού ισοζυγίου, μείωση των διαρροϊκών επεισοδίων καθώς και μείωση της αποβολής λίπους στα κόπρανα οπότε η υποκατάσταση παγκρεατικών ενζύμων (για παράδειγμα Creon) ίσως είναι απαραίτητη.
Όσον αφορά στα υπόλοιπα μακροθρεπτικά συστατικά, η πρωτεϊνική πρόσληψη πρέπει να αυξάνεται σε 1 – 1,5 γρ/κιλό σωματικού βάρους (ΚΣΒ) σε σχέση με τη σύσταση για το γενικό πληθυσμό που είναι 0,8 – 1 γρ/ΚΣΒ, διότι σε έδαφος παγκρεατίτιδας αυξάνεται ο πρωτεϊνικός καταβολισμός. Το υπόλοιπο της ενεργειακής πρόσληψης θα πρέπει να καλύπτεται από υδατάνθρακες και δεδομένου ότι η πρόσληψη λίπους είναι χαμηλή απαιτείται αύξηση της κατανάλωσης υδατανθράκων ώστε να διατηρείται σταθερό (ή θετικό όπου απαιτείται) το ενεργειακό ισοζύγιο. Προσοχή χρειάζεται στην ποιότητα και στην ποσοτική κατανομή των υδατανθράκων μέσα στην ημέρα λόγω ύπαρξης διαβήτη στον εν λόγω ασθενή. Σχετικά με την ετερογενή ομάδα υδατανθράκων των διαιτητικών ινών, αρχικά συστήνεται η αποφυγή τροφών πλούσιων σε φυτικές ίνες (δίαιτα χαμηλού υπολείμματος) και εν συνεχεία κατανάλωση φυτικών ινών βάσει ανοχής του ασθενούς.
Επιπροσθέτως συστήνεται η λήψη 5-6 γευμάτων ημερησίως (προτιμώνται τα 6) ώστε να επιμερίζεται η διαιτητική πρόσληψη υδατανθράκων για τη ρύθμιση του διαβήτη αλλά και των λοιπών θρεπτικών συστατικών με στόχο τη βελτίωση της ανοχής του ασθενούς ανά γεύμα.
Σε ασθενείς με σοβαρή στεατόρροια δύναται να παρατηρηθεί δυσαπορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών (Α, D, Ε, Κ) οπότε συστήνεται η συμπληρωματική χορήγηση τους σε υδατοδιαλυτή μορφή. Επίσης, πιθανόν να χρειαστεί αναπλήρωση σε αντιοξειδωτικά στοιχεία όπως βιταμίνη C και σελήνιο διότι είναι έντονη η χρησιμοποίηση τους από ιστούς με βλάβη από ελεύθερες ρίζες σε αλκοολικούς ασθενείς. Τέλος σε ανεπάρκεια παγκρεατικής πρωτεάσης θα πρέπει να γίνεται χορήγηση βιταμίνης Β12 σε ενέσιμη μορφή ενδομυϊκά. Άφθονα υγρά (νερό, καφές, τσάι, χυμοί, ζωμοί) θα πρέπει να καταναλώνονται προς αποφυγή αφυδάτωσης.
Τέλος, συστήνεται η πλήρης αποφυγή οινοπνευματωδών και καπνίσματος.
Μακροπρόθεσμη διατροφική πορεία
Η εμφάνιση παγκρεατίτιδας είναι άμεσα σχετιζόμενη με τις διαιτητικές συνήθειες και συνεπώς η σύσταση του διαιτολογίου του ασθενή δύναται να τροποποιηθεί στο βαθμό που γίνεται καλά ανεκτό από τον ίδιο. Σε κάθε περίπτωση οι διαιτητικοί περιορισμοί εξαρτώνται από την αιτία, την βαρύτητα και τη χρονιότητα της νόσου.
Η πλήρης αποφυγή οινοπνευματωδών ποτών καθώς και η αποφυγή μεγάλων και πλούσιων σε λίπος γευμάτων αλλά και καπνίσματος είναι οι κύριοι περιορισμοί που επιβάλλονται.
Τι σημαίνει αυτό στην πράξη
Η διατροφική διαχείριση της παγκρεατίτιδας δεν βασίζεται σε γενικούς περιορισμούς αλλά σε δυναμική προσαρμογή. Η σωστή χρονική επανασίτιση, η προσεκτική επιλογή θρεπτικών συστατικών και η παρακολούθηση της ανοχής συμβάλλουν ουσιαστικά στην ανάρρωση.
Η διατροφή δεν είναι απλώς συνοδευτικό μέτρο — είναι ενεργό μέρος της θεραπείας.
Latest News
